چرا برخی بیماران به درمان RTMS پاسخ نمی‌دهند؟ | دلایل عدم موفقیت درمان rTMS

تحریک مغناطیسی مکرر مغز یا rTMS در درمان افسردگی مقاوم، اثربخشی قابل‌توجهی دارد؛ اما چرا برخی بیماران به درمان RTMS پاسخ نمی‌دهند؟ بر اساس گزارش سازمان جهانی بهداشت، حدود ۳۰ تا ۴۰ درصد بیماران به طور کامل به این روش پاسخ نمی‌دهند. دلایل عدم موفقیت درمان rTMS می‌تواند شامل تفاوت‌های ژنتیکی، شدت بیماری، و سابقه طولانی افسردگی باشد. شناسایی عوامل ناکامی در rTMS به پزشکان کمک می‌کند مسیر درمانی دقیق‌تری انتخاب کنند.

تحریک مغناطیسی مکرر مغز یا rTMS، با استفاده از میدان‌های مغناطیسی، فعالیت نورون‌ها را در نواحی خاصی از مغز تعدیل کرده و به بازآرایی مدارهای عصبی، کمک می‌کند. rTMS در بیماران مبتلا به افسردگی مقاوم به درمان دارویی، نتایج چشمگیری داشته است؛ با این حال، واقعیت این است که همه بیماران به یک اندازه، از این شیوه سود نمی‌برند و در برخی موارد، پاسخ درمانی ضعیف یا حتی عدم پاسخ مشاهده می‌شود.

این مسئله، از دیدگاه علمی و بالینی اهمیت فراوانی دارد؛ زیرا شناسایی عوامل موثر بر عدم پاسخ، می‌تواند به بهبود پروتکل‌های درمانی و انتخاب مناسب‌ترین بیماران، برای این روش منجر شود. شدت اختلال روانی، ویژگی‌های ژنتیکی، تفاوت‌های زیستی و ساختار مغز هر فرد از جمله عواملی هستند که در موفقیت یا ناکامی درمان نقش دارند.

علاوه بر این، پایبندی بیمار به تعداد و نظم جلسات و حتی شرایط فیزیولوژیک مغز، قبل از شروع درمان نیز می‌تواند تعیین‌کننده باشد؛ بنابراین بررسی علمی دلایل عدم پاسخ به rTMS، نه تنها به بهتر شدن کیفیت درمان کمک می‌کند؛ بلکه مسیر روشنی برای پیدا کردن گزینه‌های جایگزین، در اختیار متخصصان قرار می‌دهد.^{Transcranial magnetic stimulation}

به نقل از مجله روان‌پزشکی بالینی آمریکا در سال 2022:

تقریباً ۳۵ درصد از بیماران مبتلا به افسردگی اساسی، به جلسات rTMS پاسخ کامل نمی‌دهند و نیازمند روش‌های ترکیبی هستند.

اصول علمی RTMS و نحوه اثرگذاری آن

تحریک مغناطیسی مکرر مغز یا rTMS، یکی از روش‌های نوین و غیرتهاجمی، در علوم اعصاب است که برای درمان بسیاری از اختلالات روانپزشکی و عصبی، به کار می‌رود. در این روش، یک کویل الکترومغناطیسی روی پوست سر قرار گرفته و پالس‌های مغناطیسی تکراری، به نواحی خاصی از مغز ارسال می‌شود. این پالس‌ها، باعث ایجاد میدان الکتریکی ضعیفی در بافت مغزی می‌شوند و در نتیجه، الگوی فعالیت نورون‌ها تغییر می‌کند.

اساس علمی این فناوری، ریشه در کشف فارادی دارد که نشان داد میدان مغناطیسی متغیر، می‌تواند جریان الکتریکی ایجاد کند. سه اصل علمی مهم در عملکرد rTMS، عبارت‌اند از:

1. القای الکترومغناطیسی؛ میدان مغناطیسی تولید شده توسط کویل، باعث ایجاد جریان الکتریکی در قشر مغز می‌شود.
2. تحریک‌پذیری قشری؛ این جریان الکتریکی پتانسیل غشای نورون‌ها را تغییر داده و توانایی شلیک آنها را افزایش یا کاهش می‌دهد.
3. نوروپلاستیسیته؛ rTMS می‌تواند از طریق تقویت یا تضعیف سیناپس‌ها، اتصالات عصبی جدید ایجاد کرده یا مسیرهای موجود را اصلاح کند. این مکانیزم، با پدیده‌های تقویت بلندمدت (LTP)و تضعیف بلندمدت (LTD)مرتبط است.

اثرگذاری rTMS، وابسته به فرکانس پالس‌ها است؛ پالس‌های با فرکانس بالا (بیش از 5 هرتز) به طور معمول، فعالیت نورونی را افزایش داده و برای نواحی کم‌فعال، مانند قشر پیش‌پیشانی در افسردگی کاربرد دارند؛ در عوض، پالس‌های با فرکانس پایین (کمتر از 1 هرتز)، فعالیت بیش از حد نورونی را کاهش داده و در آرام‌سازی مدارهای بیش‌فعال، موثر هستند.

نکته مهم این است که اثرات rTMS، فراتر از جلسه درمان ادامه می‌یابد و تغییرات پایدارتری در عملکرد مغز، ایجاد می‌کند. کاربردهای بالینی این روش، در سراسر دنیا و همچنین آر تی ام اس در ایران، در حال گسترش است و به عنوان یک گزینه درمانی مفید و ایمن، بسیار مورد توجه قرار گرفته است.

دلایل عدم موفقیت درمان rTMS

با وجود اثربخشی قابل توجه تحریک مغناطیسی مکرر مغز (rTMS) در بسیاری از بیماران، همه افراد به این روش پاسخ مثبت نشان نمی‌دهند. بررسی‌های علمی نشان داده‌اند که عوامل مختلفی از جمله شدت بیماری، ویژگی‌های زیستی و ساختار مغزی می‌توانند نقش تعیین‌کننده‌ای در موفقیت یا عدم موفقیت درمان، داشته باشند.

در ادامه، مهم‌ترین دلایل را توضیح خواهیم داد.

شدت و نوع اختلال روانی

شدت بیماری، یکی از مهم‌ترین متغیرهایی است که می‌تواند بر نتایج rTMS، اثر بگذارد. افرادی که دچار افسردگی شدید یا اختلالات روانی پیچیده، مانند اسکیزوفرنی هستند، ممکن است نسبت به افرادی با اختلالات خفیف‌تر پاسخ ضعیف‌تری داشته باشند؛ همچنین نوع اختلال اهمیت دارد؛ به عنوان مثال، rTMS در افسردگی مقاوم به درمان اثربخش‌تر از برخی اختلالات اضطرابی، گزارش شده است.

به نقل از مؤسسه ملی سلامت روان آمریکا در سال 2021:

شدت اولیه افسردگی و مدت زمان ابتلا، از مهم‌ترین پیش‌بینی‌کننده‌های عدم پاسخ به درمان rTMS هستند.

عوامل ژنتیکی و بیولوژیکی

وراثت و ژنتیک، نقش مهمی در تعیین میزان پاسخ‌دهی به درمان‌های مبتنی بر مغز دارند. برخی افراد، به دلیل تفاوت‌های ژنتیکی در گیرنده‌های عصبی یا مسیرهای انتقال‌دهنده‌های شیمیایی، ممکن است کمتر از دیگران تحت تاثیر rTMS قرار بگیرند؛ علاوه بر این، وضعیت بیولوژیکی فرد از جمله هورمون‌ها و عملکرد سیستم عصبی مرکزی، می‌تواند تعیین‌کننده باشد.

به نقل از ژورنال مغز و تحریک عصبی (Journal of Brain Stimulation) در سال 2020:

تفاوت‌های ژنتیکی در گیرنده‌های دوپامین و سروتونین می‌تواند بخشی از عوامل ناکامی در rTMS را توضیح دهد.

شرایط مغزی فرد (ساختار و فعالیت)

ساختار مغز و نحوه فعالیت آن نیز، از دلایل مهم عدم پاسخ به rTMS است. تغییرات ساختاری مانند آتروفی قشری یا اختلال در شبکه‌های عصبی مرتبط با خلق و خو، می‌تواند باعث کاهش اثرگذاری درمان شود؛ همچنین، سطح فعالیت پایه‌ای مغز قبل از شروع درمان، بر میزان پاسخ نهایی اثرگذار است. عواملی مانند تعداد جلسات آر تی ام اس و تنظیم دقیق محل قرارگیری کویل، می‌تواند بر نتایج نهایی تاثیر بسیار زیادی بگذارد و احتمال موفقیت را، افزایش دهد.^{Neurophysiological predictors of non-response to rTMS in depression}

نقش پایبندی بیمار به جلسات درمان

یکی از عوامل مهم در موفقیت تحریک مغناطیسی مکرر مغز (rTMS)، میزان پایبندی بیمار به جلسات درمانی است. این روش، برخلاف مصرف دارو که می‌تواند به صورت روزانه و در منزل انجام شود، نیازمند حضور منظم بیمار در کلینیک و دریافت جلسات پیاپی است. اغلب پروتکل‌های درمانی، بین 4 تا 6 هفته طول می‌کشند و بیمار باید تقریبا، هر روز در این بازه زمانی تحت درمان قرار گیرد.

پایبندی کامل به این روند، نه تنها احتمال موفقیت درمان را بالا می‌برد؛ بلکه باعث تثبیت تغییرات ایجاد شده در مغز نیز می‌شود. مواردی که اهمیت پایبندی به جلسات درمان را نشان می‌دهند، عبارت‌اند از:

• تداوم تحریک مغزی؛ قطع جلسات، باعث می‌شود تغییرات ایجاد شده در شبکه‌های عصبی پایدار نشود.
• افزایش اثربخشی درمان؛ شرکت منظم در جلسات، احتمال دستیابی به بهبود قابل توجه علائم را، بالا می‌برد.
• کاهش احتمال عود؛ با تکمیل دوره درمان، خطر بازگشت علائم روانی کاهش پیدا می‌کند.
• ایجاد اعتماد به درمان؛ بیمارانی که روند جلسات را کامل می‌کنند، اعتماد بیشتری به اثربخشی روش پیدا کرده و انگیزه‌شان برای ادامه مراقبت‌ها، افزایش می‌یابد.
• هماهنگی با مغز: مغز برای ایجاد نوروپلاستیسیته نیازمند تحریک مداوم و منظم است؛ بنابراین حضور ناپیوسته می‌تواند چرخه درمانی را مختل کند.

پایبندی بیمار به جلسات، نه تنها در کیفیت نتایج بلکه در دوام و ماندگاری اثرات rTMS، نقشی اساسی دارد.

گزینه‌های جایگزین در صورت شکست RTMS

گاهی اوقات با وجود رعایت کامل پروتکل‌ها و شرکت در جلسات، برخی بیماران به rTMS پاسخ مناسبی نمی‌دهند. در چنین شرایطی، پزشکان به سراغ گزینه‌های جایگزین می‌روند که می‌توانند، مکمل یا جایگزین مناسبی برای ادامه درمان باشند.

جدول زیر برخی از مهم‌ترین این گزینه‌ها را نشان می‌دهد:

انتخاب هر یک از این گزینه‌ها به شرایط بالینی بیمار، شدت اختلال و تجربه پزشک بستگی دارد. هدف اصلی این است که حتی در صورت شکست rTMS، مسیر درمانی موثر و جایگزین برای بیمار فراهم شود.

بررسی عوامل ناکامی در rTMS

تحریک مغناطیسی مکرر مغز (rTMS)، با وجود اثربخشی چشمگیر خود، نشان داده است که موفقیت درمان وابسته به مجموعه‌ای از عوامل پیچیده است. برخی بیماران به دلیل تفاوت‌های فردی، مانند شدت بیماری روانی یا شرایط زیستی و ژنتیکی خاص، پاسخ مطلوبی دریافت نمی‌کنند؛

همین مسئله باعث می‌شود که متخصصان علوم اعصاب و روان‌پزشکان، تاکید کنند rTMS یک درمان عمومی و یکسان برای همه افراد نیست؛ بلکه باید با در نظر گرفتن شرایط ویژه هر بیمار مورد استفاده قرار گیرد. از طرف دیگر، پایبندی بیمار به جلسات درمانی و تکمیل دوره کامل، نقش مهمی در اثربخشی نهایی دارد. قطع یا ناپیوستگی جلسات، می‌تواند چرخه تحریک عصبی را ناقص کرده و مانع شکل‌گیری تغییرات پایدار، در شبکه‌های مغزی شود.

همچنین، ساختار مغز و فعالیت پایه‌ای آن پیش از شروع درمان، می‌تواند تعیین کند که فرد تا چه اندازه از rTMS بهره‌مند خواهد شد. این عوامل در مجموع، نشان می‌دهند که عدم پاسخ به rTMS نه نشانه ناکارآمدی این روش، بلکه بیانگر ضرورت شخصی‌سازی درمان‌ها است.

پرسش اصلی این است که چرا برخی بیماران به درمان RTMS پاسخ نمی‌دهند؟ همان‌طور که شواهد علمی نشان می‌دهد، دلایل عدم موفقیت درمان rTMS ترکیبی از عوامل زیستی، روان‌شناختی و حتی شرایط محیطی است. شناخت دقیق عوامل ناکامی در rTMS می‌تواند به توسعه پروتکل‌های شخصی‌سازی‌شده کمک کرده و احتمال بهبود بیماران را افزایش دهد.