کرامپ نویسندگی چیست و چطور درمان می شود؟

کرامپ نویسندگی یا «writer’s cramp» یک نوع دیستونی کانونی وابسته به کار است که هنگام انجام نوشتن با فشارِ زیاد یا حرکتِ تکراری ظاهر می‌شود. در یک تحلیلِ مرور سیستماتیک، حدود ۷۳٪ از بیماران با تزریقِ توکسین بوتولینوم-A بهبود یافتند. این وضعیت غالباً در دههٔ چهارم زندگی آغاز می‌شود و با انقباضات غیرارادی، ضعف در گرفتن قلم و خستگی شدید همراه است. در نتیجه، مداخلاتی مثل بوتاکس، بازآموزی حسی ـ حرکتی و اصلاح ارگونومیِ دست مطرح شده‌اند.

کرامپ نویسندگی، یک اختلال دیستونی موضعی یا فوکال (Focal Dystonia) از نوع وابسته به شغل یا task-specific است؛ در ابتدا به وضعیت ایده ال در موقع نوشتن اشاره می شود:

پاها بایستی در زمین مسطح قرار گیرند؛ وزن بدن بایستی بصورت متقارن روی صندلی توزیع شود؛ خطی که شانه ها را به هم وصل می کند بایستی موازی لبه میز باشد. طرز صحیح گرفتن قلم در دست:

قسمت گوشتی (پالپ) انگشت شست و نشانه در مقابل هم بایستی قلم را نگه دارند (حدود ۴ سانتی متر بالای نوک قلم)؛ انگشت میانی سطح خارجی قلم را حمایت می کند؛ دم قلم (قسمت انتهایی بالای قلم) باید در شکاف اول بین انگشتی قرار گیرد؛ دست باید زیر خط پایه نوشتاری باشد و از لبه داخلی یا اولنارش با کاغذ در تماس باشد؛ انگشتان ۴ و ۵ در تماس با کاغذ در وضعیت مختصر خمیده باشند.

اپیدمیولوژی

از آنجایی که درصد کمی از بیماران دچار این اختلال جهت دریافت خدمات پزشکی مراجعه می کنند، شیوع این اختلال مغزی نامعلوم است. در آقایان کمی شایعتر است. در دهه سوم تا پنجم زندگی بیشتر دیده می شود.

تظاهرات بالینی

شکایات اولیه بیماران عبارتند از عدم تعادل در نوشتن، خستگی و درد دست، کرامپ یا ناتوانی در نوشتن که از ابتدای نوشتن آغاز می شود و با ادامه چند واژه یا چند خط غیر قابل تحمل می شود. این شکایات و علائم در مقابل جمع یا زیر چشمان معاینه گر تشدید می شوند. این علائم معمولا در زمان نوشتن روی تخته یا تایپ کردن توسط صفحه کلید دیده نمی شوند.

در موقع نوشتن انگشتان به حالت نیمه خمیده یا برعکس به حالت باز شده یا اکستانسیون بیش از حد در می آیند. ممکن است باز شدن بیش از حد یا هیپراکستانسیون مچ یا چرخش به خارج یا سوپیناسیون و یا چرخش بداخل یا پروناسیون رخ دهد. گاهی ممکن است دست از روی صفحه بطور ناگهانی پرتاب شود. در برخی حتی فکر کردن به نوشتن باعث کرامپ می گردد. بندرت ممکن است کرامپ نویسندگان همراه دیستونی گردن یا تورتیکولی و اسپاسم پلکها یا بلفارواسپاسم دیده شود.

بهبودی طولانی و علاج خودبخودی نادر است. موارد دوطرفه شایع نیست. گاهی در موارد شدید فعالیتهایی غیر از نوشتن می تواند منجر به دیستونی شود. در یک اختلال وابسته به کرامپ نویسندگان بنام لرزش اولیه در نوشتن (Primary Writing Tremor) لرزش پردامنه فقظ در زمان نوشتن دیده می شود.

دیستونی آینه ای (Mirror Dystonia)

ژست نوشتن در دست مقابل باعث بروز دیستونی در دست گرفتار می شود.

راهکار حسی (Sensory Trick or Geste Antagoniste): نظیر هر دیستونی دیگری لمس قسمت هایی از اندام دچار دیستونی می تواند شدت دیستونی را کم کند.

معاینه نورولوژیک

معمولا یافته های معاینه نرمال است؛ گاهی وضعیت دیستونیک خفیف بصورت خودبخود یا با حرکت دیده می شود! حرکات دست در موقع راه رفتن ممکن است کاهش داشته باشد (کاهش arm swing). یک سوم بیماران در دست دچار دیستونی دچار لرزش هستند. بر خلاف لرزش اساسی یا Essential Tremor لرزش در انجام امور دیگر نظیر نگه داشتن یک فنجان پر آب دیده نمی شود.

مشکلات جزیی در حس عمقی و سطحی ممکن است دیده شود؛ گاه نقاط حساس بخصوص در عضلات دست، ساعد، بازو، شانه و گردن وجود دارد. آتروفی ناشی از عدم استفاده (Disuse Atrophy) بخصوص در عضلات کوچک دست ممکن است رخ دهد. در برخی موارد در موقع راه رفتن چرخش دست دیستونیک به داخل و خم شدگی مچ دیده می شود.

مکانیسم یا پاتوفیزیولوژی

بطور طبیعی وقتی یک عضله منقبض می شود عضله مخالف یا آنتاگونیست آن ریلاکس می شود. بیماران دچار دیستونی انقباض همزمان هر دو گروه آگونیست و آنتاگونیست را دارند. مهار نخاعی متقابل یا reciprocal (که باعث مهار عضلات مخالف یا آنتاگونیست در زمان فعالیت عضلات موافق یا آگونیست می شود) در بیماران دچار کرامپ نویسندگان کاهش می یابد که احتمالا بعلت فرمانهای نابجای نزولی از مغز و نخاع رخ می دهد.

از طرف دیگر احتمالا در بیماران دچار دیستونی پردازش حسی غیر طبیعی است. تحریک پذیری قشر حرکتی مغز نیز افزایش دارد و مهار قشری کم می شود.

علل

اغلب ایدیوپاتیک (بدون عامل شناخته شده) است. بیشتر کسانی را که زیاد می نویسند درگیر می کند. در پنج درصد موارد یک سابقه خانوادگی مثبت وجود دارد. پنج تا ده درصد بیماران اظهار می کنند درست قبل از شروع علائم دستشان آسیب دیده است.

بندرت ممکن است در پارگی دیسک گردنی، مصرف لیتیوم، تومرهای هسته های قاعده ای یا تومرهای قشر مغز، ناهنجاریهای تکاملی یا مالفورماسیون وریدی – شریانی (AVM) و سکته مغزی دیده شود.

تشخیص افتراقی

1. سندرم تونل مچ دستی (CTS)
2. سندرم استفاده مفرط از دست (Overuse Syndrome)
3. لرزش اولیه نوشتن (Primary Writing Tremor)
4. لرزش Postural
5. دیستونی چرخشی ایدیوپاتیک (Idiopathic Torsion Dystonia)
6. دیستونی پاسخ دهنده به دوپامین (Dopa – Responsive Dystonia)
7. ام اس (MS)
8. بیماری پارکینسون (Parkinson’s Disease)
9. بیماری ویلسون (Wilson’s Disease)

بررسی پاراکلینیک

در صورت شک به یک ضایعه ساختمانی می توان ام آر آی (MRI) مغز یا گردن انجام داد. برای بررسی و رد آسیبهای عصبی نظیر سندرم تونل مچ دستی از الکترومیوگرافی (EMG) می توان سود جست.

درمان

در پنج درصد بیماران بهبودی خودبخودی (و اغلب در پنج سال اول بیماری ) ولی معمولاً موقت رخ می دهد .نتایج درمان عموماً مأیوس کننده است. تغییرات رفتاری در روش نوشتن می تواند کمک کننده باشد. بیوفیدبک (Biofeedback)، هیپنوتراپی (Hypnotherapy) و تکنیک های ریلاکس کردن نیز از روشهای درمانی پیشنهادی است.

تغییر در روش گرفتن قلم و نیز افزایش قطر قلم گاهی کمک می کند؛ درمانهای دارویی عبارتند از آنتی کلیزژیکها (Biperidin, Artane or Trihexyphenydil) ، بنزودیازپین ها (Clonazepam) ، بتابلوکرها (Propranolol) و تزریق توکسین بوتولینوم نظیر دیسپورت یا بوتاکس (Dysport or Botox).

در مواردی نیز بازتوانی و گاه تحریک مغناطیسی از طریق جمجمه یا rTMS (Transcranial Magnetic Stimulation) موثر است. در این جا هدف اصلی تمرکز روی تزریق توکسین بوتولینوم (دیسپورت) می باشد بنابراین آنچه که در پی می آید در جهت کمک به تعیین عضلات درگیر در این بیماری است.

کرامپ نویسندگی شایع‌ترین فرم دیستونی وظیفه‌محور است و پاسخ‌دهی به تزریق بوتاکس به‌عنوان درمان استاندارد علّی مطرح است.

معاینه نوشتن

• کپی کردن متن: بیمار پنج خط از یک متن را باسرعت دلخواه خودش می نویسد .اولین واژه ها را نگاه کنید تا لرزش یا پرش را تشخیص دهید .به حرکات چرخشی دست و انگشتان درست قبل از گذاشتن نوک قلم روی کاغذ دقت کنید .به وجود حقه حسی یا Sensory Trick دقت کنید. در لرزش نوشتاری یا Writing tremor بیمار اغلب آرنجش را در تماس با بدن خود نگه میدارد و ساعد را محکم روی میز می چسباند و وزن خود را روی آن می اندازد تا از لرزش جلوگیری کند.
• تست های گرافیکی: از بیمار بخواهید مارپیچ در جهت عقربه های ساعت و در خلاف جهت عقربه های ساعت بکشد.از او بخواهید زیگزاک افقی و عمودی بکشد تا مشکلات فلکسیون و اکستانسیون انگشتان یا ادوکسیون – ابدوکسیون مچ (به ترتیب) معلوم شود. از او بخواهید حلقه های متوالی بکشد تا زمانهای توقف در نوشتن و تغییرات در روش نگه داشتن قلم را ببینید.
• نوشتن سریع: این کار باعث می شود امکان کنترل اداری کمتر شود و نقص را تشدید می کند.
• نوشتن آینه ای (Mirror Writing): برای تشخیص عضلات درگیر مفید است و نیز در افتراق کرامپ نویسندگان از سندرم Overuse کمک می کند.
• انجام کارهایی غیر از نوشتن با قلم: نقاشی کشیدن، نوشتن روی تخته، نگه داشتن یک فنجان چای، پرکردن یک لیوان، مسواک زدن، آرایش کردن، اصلاح صورت و غیره می تواند در تشخیص کرامپ نویسندگان کمک کننده باشد.

اشکال محدود یا لوکالیزه کرامپ نویسندگان

اول: جدا شدن انگشت نشانه از قلم (Index Raising)

دوم: شست چکشی (Hammer Thumb)

سوم: نزدیک شدن یا ادوکسیون شست بسمت انگشت مجاور

چهارم: از دست رفتن تماس شست با قلم

پنجم: باز شدن انگشتان کوچک یا سمت اولنار (انگشتان ۴‑۵ و گاهی ۲‑٣)

ششم: قفل شدن انگشتان (انگشتان ۴‑۵ و گاهی ۲‑٣)

هفتم: خم شدن مچ از سمت داخل (Ulnar Inclination) که باعث می شود تماس قسمت اولنار مچ از میز قطع شود که می تواند بصورت خم شدن یا باز شدن بسمت اولنار باشد.

هشتم: چرخش بیش از حد ساعد به داخل (Pronation Excess) که باعث می شود زاویه طبیعی ۴۵ درجه بین ساعد و میز کمتر شود (تصویر ۱٣) که گاهی برای جبران، بیمار از شکاف دوم بین انگشتان جهت نگه داشتن قلم استفاده می کند.

نهم: چرخش بیش از حد ساعد به بیرون (Supination Excess)

دهم: جدا شدن آرنج از میز

اغلب بیماران ترکیبی از چند نوع لوکالیزه را دارند و بالاخره موارد خیلی منتشر نیز وجود دارد.

در فرم لرزشی نیز بیمار وزن خود را روی میز می اندازد و سعی می کند آرنج را به تنه خود بچسباند و یا اینکه با دست دیگرش مانع لرزش دست اصلی شود.

در اشکال لوکالیزه می توان از تزریق توکسین بوتولینوم بعنوان یکی از راههای درمانی سود جست. شما با مراجعه به کلینیک تخصصی زیما درمان، می‌توانید با بهترین پزشکان متخصص مغز و اعصاب در تهران و در زمینه های مختلف مانند این اختلال و فلج بلز ملاقات داشته باشید.

تحلیل‌های سیستماتیک نشان می‌دهد که تزریق توکسین بوتولینوم برای دیستونی دست کانونی یک درمان ایمن است، اگرچه مطالعات بزرگتر جهت تعیین اثربخشی لازم است.

اگر به کرامپِ نویسندگی مشکوک هستید، مراجعهٔ به متخصص مغز و اعصاب یا متخصص اختلالات حرکتی توصیه می‌شود. با تشخیص دقیق، می‌توان محل عضلات هدف را شناسایی کرد و درمان‌هایی مانند تزریق بوتاکس یا برنامه بازآموزی دست را آغاز نمود. به این صورت، می‌توان عملکرد دست را بازیابی کرد و درد یا اختلال نوشتن را کاهش داد. آغازِ زودهنگام درمان، شانسِ موفقیت را به‌طور چشم‌گیری افزایش می‌دهد.